新疆喀什地区医疗保障局全面贯彻国家、自治区关于医保基金监管的安排部署与要求，聚焦定点医药机构常见违法违规行为，创新监管举措，持续强化医保基金使用常态化监管，有效规范定点医药机构服务行为，切实守住人民群众看病就医安全“底线”。

　　一、强化日常监督，确保履约情况监督常态化。围绕定点医药机构落实医保政策、履行医保服务协议情况，对统筹区内定点医疗机构开展常态化监督检查。一是督促定点医疗机构举一反三，全面开展自查自纠，认真查找、梳理医保基金使用过程中存在的医保政策落实不到位、侵害群众利益的违法违规问题和腐败问题；二是联合联席会议制度成员单位开展联合检查，对发现的违法违规使用医保基金行为，依法依规进行处理。三是严格落实定点医药机构常态化监督管理机制，组成反欺诈数据研判小组，建立了联合检查、联合惩戒（案件移送、接受和调查行刑衔接）工作机制，构建起“医保部门牵头、卫健和公安配合、社会力量参与监督”的四位一体的基金监管体系，形成了打击欺诈骗保的高压态势；四是通过属地化管理原则，建立县市监督体系，实现区域内定点医药机构“检查全覆盖，监管无缝隙，服务全方位”的管理模式，筑牢联防联控、群防群治的严密防线。

　　二、强化集中宣传，确保打击欺诈骗保高压态势。一是采取新媒体和传统媒体相结合、线上和线下相结合。积极发动各县市医保局、村（社区）、定点医药机构、广大群众全面参与，全方位、多角度、多载体开展以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动。根据自治区“七进”活动要求，打击欺诈骗保宣传活动进经办机构13个、定点医疗机构394个、定点零售药店636个、机关事业单位226个、学校55个、乡镇（街道）和村（社区）1836个，印发各类宣传材料1.8万份。二是整合第三方力量开展宣传。动员各级医保部门、定点医药机构、和乡镇（街道），在街面和办公场所悬挂横幅标语1164条、制作展示栏（板）433个，累计宣传量49.79万人次。三是全面营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。巩固了打击欺诈骗保高压态势，推动了全社会共同关注、支持、参与维护医保基金监管工作。

　　三、强化经办稽核，确保基金支出检查全覆盖。将事后监管前移成事前提醒。成立稽核科，每月对职工、居民、大病、救助各险种基金支出按项目进行全面稽核，对经稽核审核发现定点医药机构存在违规上传医保结算数据行为进行及时提醒，确保了基金支出安全、流程规范，群众利益不受损害。

　　四、强化专项整治，确保重点领域监督常态化。一是强基金监管问题线索查处力度。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依法依规进行查处，追回576家医药机构违规使用医保基金6570.01万元，行政处罚20家医疗机构56.26万元，暂停68家医疗机构医保结算服务，曝光违规使用医保基金典型案例259例；二是强化本级经办机构移交问题线索查处力度。涉及死亡后享受门诊慢病待遇问题，迅速核查、处理，追回违规使用医保基金13.21万元。

　　五、强化智能监管，确保监管质量稳步提升。一是转变医保基金监管思维模式。改变靠人工现场抽查排查的传统监管模式,通过借助大数据和智能监管平台，扩大监管范围，提升监管质效。二是实现对医疗机构的实时监测、智能预警和后台分析实时动态智能监控。让基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

　　六、强化警示约谈，确保筑牢思想防线。深入开展医药领域腐败问题专项整治。从群众最关心、反映最突出的问题入手，对884家定点医药机构进行了约谈；开展医保政策宣讲暨警示教育会议300余场次，签订医保基金安全承诺书1030份，筑牢医院、参保群众等医保基金使用主体思想防线，逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的绿色医保生态新环境。

　　

原文链接：http://ylbzj.xinjiang.gov.cn/ylbzj/ybdt/202402/0c7518e7de0c44acaa661d115022ced5.shtml
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