近年来，遵义市坚持“健康价值”导向，充分发挥医保支付方式改革杠杆作用，试点探索、全域推行实施医保基金总额付费改革，有效构建“医院能发展、群众得实惠、基金可持续”三方共赢新局面。

　　建立高位统筹和高效执行机制

　　党委政府重视。遵义市委、市政府持续深化医改“一把手”工程，将县域医共体总额付费改革作为深化医改重点任务部署推进。遵义市政府召开卫生健康暨医疗保障工作会议、紧密型县城医共体总额付费改革现场推进会，并由市政府印发改革文件，强力推进改革。

　　

　　部门高效联动。遵义市政府统筹明确改革总体方向及改革任务，市医保、卫生健康部门联合印发试点改革方案、总额付费考核方案等政策文件。引进专业分析机构，维建专家指导团队，建立联席会议制度，适时分析研究解决改革难题。建立按月监测反馈制度，高效推动改革工作落地落实。

　　构建利益共享和风险共担机制

　　市域推行改革。2024年分阶段遴选3个、7个县试点开展县域医共体医保基金总额付费改革。并在总结前期试点成效上，2025年在15个县（市、区）全面推行该项改革措施，构建“总额包干、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，牵引公立医院控成本、强服务、提质效，激发县域医疗机构发展活力。

　　

　　确定总额预算。遵义市实行城乡居民、职工医保“双打包”，分“险种”确定打包额度。职工医保按照2024年5％左右的增幅进行测算打包；城乡居民医保参考试点县2024年城乡居民医保基金支出数据及2025年城乡居民医保筹资情况，市级提取3％作为风险调控金，剩余部分为2025年各试点县城乡居民医保基金总额预算额度。明确在年度清算后，根据考核情况，使用市级统筹调剂金，分险种开展合理超支分担，对超当年县域预算总额10％以内，且年度考核优秀的，对合理超支部分担30－50％；对超县域预算10％以上的部分，由医共体自行承担。

　　建立预拨制度。按照按月预拨付、年度考核清算的方式，每月扣除异地就医发生医疗费用后，将周转金拨付医共体成员单位，防止年末医保基金运行风险，保障医院正常运行发展。

　　建立有效激励和严格监管机制

　　发挥支付导向作用。市级建立医共体绩效考核机制，设立年度绩效考核指标，充分运用考核成果，将结余留用资金纳入医务性收入，由县级医保、卫健、牵头医院共同制定考核分配方案，经属地政府同意后，将结余留用资金按照有关规定和“两个允许”政策，用于人员奖励、医防融合、健康管理和诊疗服务能力提升。

　　

　　强化运行分析。按月提取试点县城乡居民医保基金结算、诊断等数据，对医保基金运行数据精准分析、科学研判，全力推动改革工作良性发展。同时，强化政策培训与督导考核，严防政策执行偏差，防范服务缩水。

　　加强基金监管。财政、医保、卫健等部门建立医保基金运行风险联合防控机制，强化预算、执行、考核、清算等各个环节监管，严防发生推诿病人、降低服务质量、转移医疗费用损害参保人利益等行为，依法查处欺诈骗保违法违规行为，对检查查处的违规医保基金使用本金额度将在次年县域医保基金可支配总额中予以扣减。

　　遵义市通过推行医保基金总额付费改革，初步取得“一减两控三个转变”改革成效：“一减”，老百姓就医负担得到减轻。至2025年8月底，全市城乡居民医保参保人住院就医自付费用30.34亿元，同比降低3.07％。“二控”，区域住院率、基金支出增幅得到有效控制。2025年一季度，全市住院人次数43.92万人次，降幅15.66％；至8月底，全市城乡居民医保按项目支出47.41亿元，同比降低6.67％。“三个转变”，一是医疗机构诊疗服务行为从“以治疗为主”向“健康服务＋治疗并重”转变，逐步提高本地诊疗服务能力，有效减少服务不足引起的异地就医，异地就医支出增幅从24％下降至20％。如，赤水市2025年第一季度跨省异地就医人次数、医保基金支出实现“双降”。二是医疗机构管理方式从“被动接受监管”向“主动加强管理”转变。如，习水县医共体成员单位组成2支监管队伍，采取相互监督、相互检查等方式，2024年开展检查追回医保基金789万元。三是医疗机构收入模式从“抓基金收入”向“抓成本控制”转变。如，绥阳县全面推进县、乡、村三级药品统采统购，2024年县级两家医共体药品采购支出同比减少944.39万元，耗材采购支出同比减少916.88万元。

原文链接：https://wjw.guizhou.gov.cn/xwzx/sndt/202511/t20251110_88928579.html
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