山西省医疗保障局办公室

　　关于开展医保定点医药机构资源配置规划

　　工作的通知

　　晋医保办发〔2025〕9号

　　

　　各市医疗保障局：

　　为深入贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、国家医疗保障局办公室《关于开展基本医保定点医药机构资源配置规划试点工作的通知》要求，充分发挥医保战略性购买作用，提高医疗保障定点医药机构资源配置效率，提供更具质效的医保医药服务，保障参保群众权益，决定开展基本医保定点医药机构资源配置规划（以下简称“医保资源规划”）工作。现将有关事项通知如下：

　　一、总体目标

　　通过开展医保资源规划，使区域定点医药机构资源总量合理控制，布局持续优化，结构更加科学，与新时代群众基本医疗保障需求相适应，与基本医疗保障基金支付能力相匹配，显著提升医保基金支付效能，更好保障参保群众权益。

　　二、基本原则

　　（一）健康优先，因地制宜。各市可根据统筹区人口结构、经济发展水平、地理环境、疾病谱差异、医药资源状况等因素，以人民健康为中心，科学合理制定医保资源规划，推动优质医药卫生资源下沉，保障城乡居民的基本医药卫生服务需求。

　　（二）分级分类，合理规划。综合考虑基层卫生机构、综合/专科医院、中医医院、妇幼保健院、药店等不同类型、不同级别机构的服务功能、诊疗能力、覆盖人口数量与范围，合理规划医保定点医药机构的数量、布局、规模，有效调节门诊与住院的比例、治疗与康复床位设置比例，统筹配置普通定点零售药店、门诊统筹和“双通道”定点零售药店等。

　　（三）完善协议，动态管理。根据社会经济发展、参保人群的健康需求，以及医保基金状况、综合考虑当前和长远、总量与结构，建立医保定点医药机构基金使用的绩效评价措施，不断完善医保定点医药机构协议管理机制，动态调整医保定点机构，提高定点医药机构资源配置和规划能力。

　　（四）多方协作，协同增效。医保定点医药机构资源配置要注重发挥医保基金战略购买的作用，与乡村全面振兴、健康山西建设和积极老龄化战略相协同，加强与区域卫生规划协同，与社会经济发展规划衔接，提升医保定点机构管理精细化、科学化水平。

　　三、主要任务

　　通过规划总量、优化存量、提高质量，引导定点医药机构资源科学合理配置，切实满足参保群众基本医药服务需求，促进医疗保障事业高质量发展。

　　（一）分析定点医药机构资源供需现状

　　各市要深入开展定点医药机构资源供需情况调查，重点掌握以下内容：一是区域经济社会发展指标，包括人口数量、年龄结构与变动趋势、居民收入支出等基础数据；二是医疗服务需求情况，重点统计住院率、两周就诊率、平均住院天数、域外就诊人次等核心指标；三是医疗资源配置现状，全面梳理区域内医疗机构的数量、功能、床位和设备等情况，分级分类统计区域内定点医药机构数量及其运行情况，建立完善的数据台账，为科学制定医保资源规划提供数据支撑。

　　各市可充分利用信息系统，加强数据分析应用，为优化资源配置提供决策支持。

　　（二）科学测算定点医药机构资源配置标准

　　各市要在摸清参保人群医疗服务需要、定点医药机构资源供给底数基础上，利用医保信息管理和宏观决策系统探索建立资源配置分析系统，结合区域实际，因地制宜科学制定本统筹区医保资源规划，重点关注以下配置标准：

　　1.科学确定资源配置总量标准。各市应考虑参保人口数量、密度、分布及年龄结构、疾病谱、患病率和就医购药需求，根据本统筹区医保基金承受能力，医药机构服务功能、水平等，科学测算本统筹区定点医药机构资源配置总量，包括定点医疗机构、床位配置和零售药店的数量，合理确定本统筹区资源配置标准。

　　2.合理确定定点医疗卫生机构配置标准。各市要根据医保基金承受能力和住院统筹基金支出预算额度，按照区域医疗服务总体需求，充分借鉴卫生健康部门相关发展规划标准基础上，综合考虑城市规模、城镇化发展趋势，分级诊疗要求以及基层医疗机构的服务功能，科学测算定点医疗机构配置标准。注重定点医疗机构配置的数量、功能和结构，合理确定不同类型、不同等级、不同专科性质的医疗机构数量、结构的优化配置标准，引导医疗资源合理布局、服务功能提升、参保人群有序就医。

　　具体结构配置中，可适当向国家医学中心、区域医疗中心倾斜，支持省政府重点建设及其他符合城市发展定位的重大医疗项目。支持中医类、儿科类、精神卫生类、老年护理类等医疗机构纳入定点医疗机构配置范围。加大对基层医疗卫生机构的支持力度，符合山西省基层医疗卫生机构设置规划且承担家庭医生签约等社区卫生服务功能的医疗机构，原则上优先纳入定点医疗机构配置范围。支持符合条件且自愿申请的村卫生室纳入定点。

　　3.科学确定定点零售药店配置标准。各市根据医保基金承受能力及定点零售药店统筹基金支出预算额度，结合区域药品供需情况，综合考虑城市建成区“15分钟医保服务圈”要求，以及单个药店服务人口规模、服务半径等因素，合理设定定点零售药店数量。在此基础上，根据疾病谱涉及的药品使用类型，优化门诊统筹、“双通道”定点药店配置。每个县市区至少应有1家“双通道”定点药店。原则上，单体医疗机构分院区及连锁药店门店应按新增准入医保方式纳入医保定点范围。

　　（三）探索定点医药机构资源规划程序

　　一是测算资源配置总量和结构。各市医保局负责组织本区域内定点医药机构资源配置测算，商相关部门制定测算方案。根据掌握的区域内定点医药机构资源供需底数，按照资源配置总量和结构标准，测算形成定点医药机构资源区域配置总量和结构。

　　二是比对现有资源状况。将现有定点医药机构资源（实际值）与资源配置测算结果（测算值）、区域卫生规划（目标值）进行比对分析，确定是否能够满足医药服务需求或是否存在资源缺口，明确区域内各类型定点医药机构资源的调整方向。有条件的市可通过信息化手段开发资源管理工具，对资源分配和使用进行优化。

　　三是组织专家论证。建立医保资源规划专家论证制度，组织发展改革、卫生健康、市场监管、财政、城市规划等领域专家对医保资源规划确定的区域、类型、总量目标进行论证，根据专家论证意见修改完善规划。

　　四是确定规划目标。各市要结合专家论证意见，经充分研究后商相关部门形成本区域中长期规划和年度定点医药机构资源配置目标，作为一定时期内定点管理的依据和参考。

　　（四）建立健全定点医药机构资源配置调整机制

　　一是确定启动调整条件。各市医保局组建医保资源管理工作组，根据区域医保资源规划，综合考虑医保基金承受能力、定点医药机构运行状况、医药市场供需情况等关键指标，研究设定启动触发条件，加强定点医药机构管理，探索形成动态、统筹、协同的医保资源管理机制。

　　原则上存在以下情形的，各地可根据医保基金承受能力，综合考虑医保资源规划调整启动工作。

　　1.定点医药机构资源配置总量不足，难以满足参保人员就医购药需求的；

　　2.部分区域、专科医疗资源存在短缺，不能满足区域专科医疗服务需求的；

　　3.医保基金收不抵支，定点医药机构资源明显超过医保基金承受能力的；

　　4.重大疫情等公共卫生突发事件，需要调整医保资源规划的；

　　5.存在其他需要调整定点医药机构资源配置标准和结构情形的。

　　各市应结合本地工作实际，科学设定调整阈值、细化触发指标，当相关因素指标或阈值达到或超过预设标准时，即可触发调整机制。对医保基金当期赤字和动态监测赤字的统筹区，原则上不再新增定点医药机构。

　　二是稳妥实施调整工作。满足启动调整条件，各市可启动实施资源调整工作，推动定点医药机构资源逐步调整到合理的规划目标范围。

　　当测算值>目标值和实际值时，应综合考虑参保患者就医购药实际需求。对虽未达到规划测算标准，但已满足患者实际需求的，应把握总量，稳慎开展调整工作。对难以满足参保人员就医购药需求的，可根据规划目标，以优化增量为主，细化申报条件，分步开展调整工作，优先将资源配置在基层、农村等医药资源薄弱统筹区。

　　当测算值<目标值和实际值时，要把握总量，以优化存量为主，引导富余床位向康复、护理、精神、职业病等转型，支持定点医疗机构差异化发展，合理配置床位资源。要强化日常管理，采取组织评估、信用管理、监督稽核等多种方式，对现有定点医药机构资源进行全面评估，重点对违反服务协议、受到行政处罚、终止支付资格以及未实质开展医疗服务的定点医药机构进行重新评估和资格复审，采取分步实施、循序渐进的方式，逐步将不符合条件的定点医药机构调整退出资源配置范围。调整过程要防止一刀切，确保稳妥实施、平稳过渡。

　　当测算值介于目标值和实际值之间，各地可结合地方实际探索同步优化增量和优化存量的综合性措施。

　　定点零售药店管理机制参照定点医疗机构方式实施。

　　三是建立动态评估机制。建立资源调整效果评估制度，在资源配置调整实施后一年内，组织开展评估工作，重点评估调整工作是否达到预期目标，调整配置实施是否存在不确定风险，要对调整后的定点医药机构资源供需现状与规划目标的分离度进行量化分析，形成评估结果。评估过程要采取专家论证和社会评价等方式，充分听取社会各界意见和建议，确保评估结果客观准确。

　　四、组织实施

　　（一）加强组织领导。各市要高度重视医保资源规划工作，切实加强领导、压实责任。要按照平稳有序原则，结合本地实际，科学制定工作方案和医保资源规划，细化资源配置测算指标，完善动态调整触发条件，进一步提高资源配置的科学性、精准性、针对性，稳妥做好医保资源规划制定和动态调整工作。要规范规划制定调整程序，强化过程管理，确保医保资源规划工作公开透明、规范有序。各市医保资源规划应按规定向省医疗保障局备案。

　　（二）健全动态调整机制。要完善定点医药机构准入管理办法，充分体现医保资源规划目标，健全准入退出标准和评估指标，建立能进能出的定点医药机构准入机制。要优化准入评估流程，加强“两定”机构协议管理，定期对定点医药机构执业范围、经营状况、医保管理、重大信息变更等方面进行动态监管。要探索建立复审和复核机制，对现有定点医药机构进行全面评估和复核，对不符合条件的予以调整。

　　（三）稳妥推进实施。各市要稳步推进医保资源规划制定和调整工作，根据规划目标，按照循序渐进、分步实施的办法，逐步调整实施，坚决防止一刀切和简单化，切实保障参保群众看病就医权益，确保平稳过渡、有序开展。要充分发挥专家团队、第三方机构作用，邀请社会各界力量，为医保资源规划提供技术指导和支持。要加强政策培训和舆论宣传，主动接受社会监督，及时回应人民群众关切。执行期间国家有新规定的，从其规定。各市在规划制定实施中遇有重大问题，要及时向省医疗保障局报告。

　　

　　山西省医疗保障局办公室

　　2025年9月17日

　　（此件主动公开）

原文链接：http://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202509/t20250928_9968346.html
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